L’examen neurologique.

Avant toute chose, le sujet traité, étant donné la vaste étendue que peut sous-entendre un examen neurologique, ne sera pas étudié de façon exhaustive. Mes ressources sont tirées d’un document publié par le Collège des Enseignants de Neurologie.

À quoi sert l’examen clinique neurologique ?

L'essentiel du diagnostic neurologique est acquis lors de l'entretien ou interrogatoire avec le malade, au terme duquel une ou des hypothèses sont posées, à partir des symptômes (ou plaintes) du malade.

L'examen neurologique, qui recueille des signes cliniques, a plusieurs objectifs, selon les situations :
- Vérifier si l'hypothèse du médecin, élaborée en fin d'interrogatoire est confirmée (en observant que les signes cliniques attendus sont, en effet, présents) et de l'affiner ; puis de sélectionner l'hypothèse la plus probable.
- Orienter le diagnostic quand aucune hypothèse n'apparaît clairement après l'entretien.
- Faire un suivi chez nos patients qui ont une maladie neurologique chronique.

L'examen neurologique doit être orienté avant d'être « complet » (on commence l'examen par les gestes cliniques en rapport avec l'hypothèse la plus probable et on le complète ensuite).

Quelles sont les principales « étapes » de l’examen neurologique ?

1 - LA MARCHE, LA STATION DEBOUT.

Par le nombre de systèmes neurologiques (et aussi non neurologiques) que ces deux fonctions mobilisent, l'étude de la marche et de la station debout sont très informatives.

On examine la vitesse, l'amplitude et la régularité du pas, l'orientation (en ayant recours à une ligne droite au sol parfois), le demi-tour, le ballant automatique des bras. La marche sur une ligne droite sensibilise. La marche sur les talons teste la motricité des loges antérolatérales des jambes. La marche sur la pointe des pieds teste la force des muscles de la loge postérieure de jambe.

On demande au malade de se tenir debout, les pieds bien joints l'un contre l'autre, bras tendus à l'horizontale, d'abord en gardant les yeux ouverts, puis en les fermant. On observe l'axe du corps avant et après occlusion des yeux. Il est utile de tester l'appui monopodal.

2 - FORCE MUSCULAIRE, TONUS MUSCULAIRE ET RÉFLEXES.

Tout examen doit être comparatif droite/gauche.

Une appréciation globale de la force musculaire est possible par différentes manœuvres (aux membres inférieurs : manœuvre de Mingazzini - décubitus dorsal, cuisses à la verticale, jambes à l'horizontale - manœuvre de Barré - décubitus ventral, jambes à la verticale-aux membres supérieurs : épreuve des bras tendus à l'horizontale). Une évaluation segmentaire (muscle par muscle) peut être requise dans certains cas, avec une cotation.

On évalue le tonus par différentes manœuvres permettant de mettre en évidence une hypertonie (soit spastique, soit rigide) ou une hypotonie.

Les réflexes ostéo-tendineux peuvent être présents et normaux, ou vifs, ou abolis. Certains sujets ont, de façon constitutionnelle, des réflexes très faibles, ou pas de réflexes du tout, sans que cela soit pathologique.

Certains réflexes cutanéo-muqueux peuvent être recherchés, le principal étant le réflexe cutané plantaire (stimulation non douloureuse du bord externe de la plante du pied d'arrière en avant). La réponse normale est une flexion du gros orteil. Le signe de Babinski consiste en une extension lente du gros orteil.

3 - COORDINATION MOTRICE.

Aux membres supérieurs, on demande au sujet de mettre le bout de son index sur le bout de son nez (ou sur le lobe de son oreille) en partant de loin et le plus vite possible. Aux membres inférieurs, on demande au sujet allongé de mettre son talon d'un côté sur le genou de l'autre, le plus vite possible, puis de descendre le long de la crête tibiale.

4 - SENSIBILITÉ.

L'examen est conduit de façon comparative (côté droit/ côté gauche) et éventuellement entre les membres inférieurs et les membres supérieurs. On étudie différentes sensibilités :
- Lemniscale ; (tactile, profonde ou proprioceptive, le sens vibratoire – pallesthésie - à l'aide d'un diapason que l'on fait vibrer et que l'on pose sur les surfaces osseuses sous-cutanées).
- Sensibilité thermo-algique (sensibilité à la douleur avec une épingle, sensibilité thermique avec des tubes remplis d'eau chaude ou de glace fondue).
- Sensibilités élaborées que je ne détaillerai pas ici.

5 - NERFS CRÂNIENS ET VOIES VISUELLES.

Je ne détaille pas l’examen nerf crânien par nerf crânien. Il y en a douze paires, chacune avec un rôle différent. L’examen est là encore comparatif droite / gauche et concerne le visage (motricité, sensibilité), mais aussi certaines fonctions comme la déglutition, l’équilibre, l’audition, la vue.

6 - SPHINCTERS.

L'interrogatoire s'enquiert d'éventuels troubles sphinctériens et génitaux : mictions difficiles (dysurie) ou trop nombreuses (pollakiurie), troubles de l'érection, contrôle des selles.

7 - VIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVES.

Dr. Sandrine Wiertlewski.
Neurologue - CHU de Nantes.

Avant toute chose, le sujet traité, étant donné la vaste étendue que peut sous-entendre un examen neurologique, ne sera pas étudié de façon exhaustive. Mes ressources sont tirées d’un document publié par le Collège des Enseignants de Neurologie. À quoi sert l’examen clinique neurologique ? L'essentiel du diagnostic neurologique est acquis lors de l'entretien ou interrogatoire avec le malade, au terme duquel une ou des hypothèses sont posées, à partir des symptômes (ou plaintes) du malade. L'examen neurologique, qui recueille des signes cliniques, a plusieurs objectifs, selon les situations : - Vérifier si l'hypothèse du médecin, élaborée en fin d'interrogatoire est confirmée (en observant que les signes cliniques attendus sont, en effet, présents) et de l'affiner ; puis de sélectionner l'hypothèse la plus probable. - Orienter le diagnostic quand aucune hypothèse n'apparaît clairement après l'entretien. - Faire un suivi chez nos patients qui ont une maladie neurologique chronique. L'examen neurologique doit être orienté avant d'être « complet » (on commence l'examen par les gestes cliniques en rapport avec l'hypothèse la plus probable et on le complète ensuite). Quelles sont les principales « étapes » de l’examen neurologique ? 1 - LA MARCHE, LA STATION DEBOUT. Par le nombre de systèmes neurologiques (et aussi non neurologiques) que ces deux fonctions mobilisent, l'étude de la marche et de la station debout sont très informatives. On examine la vitesse, l'amplitude et la régularité du pas, l'orientation (en ayant recours à une ligne droite au sol parfois), le demi-tour, le ballant automatique des bras. La marche sur une ligne droite sensibilise. La marche sur les talons teste la motricité des loges antérolatérales des jambes. La marche sur la pointe des pieds teste la force des muscles de la loge postérieure de jambe. On demande au malade de se tenir debout, les pieds bien joints l'un contre l'autre, bras tendus à l'horizontale, d'abord en gardant les yeux ouverts, puis en les fermant. On observe l'axe du corps avant et après occlusion des yeux. Il est utile de tester l'appui monopodal. 2 - FORCE MUSCULAIRE, TONUS MUSCULAIRE ET RÉFLEXES. Tout examen doit être comparatif droite/gauche. Une appréciation globale de la force musculaire est possible par différentes manœuvres (aux membres inférieurs : manœuvre de Mingazzini - décubitus dorsal, cuisses à la verticale, jambes à l'horizontale - manœuvre de Barré - décubitus ventral, jambes à la verticale-aux membres supérieurs : épreuve des bras tendus à l'horizontale). Une évaluation segmentaire (muscle par muscle) peut être requise dans certains cas, avec une cotation. On évalue le tonus par différentes manœuvres permettant de mettre en évidence une hypertonie (soit spastique, soit rigide) ou une hypotonie. Les réflexes ostéo-tendineux peuvent être présents et normaux, ou vifs, ou abolis. Certains sujets ont, de façon constitutionnelle, des réflexes très faibles, ou pas de réflexes du tout, sans que cela soit pathologique. Certains réflexes cutanéo-muqueux peuvent être recherchés, le principal étant le réflexe cutané plantaire (stimulation non douloureuse du bord externe de la plante du pied d'arrière en avant). La réponse normale est une flexion du gros orteil. Le signe de Babinski consiste en une extension lente du gros orteil. 3 - COORDINATION MOTRICE. Aux membres supérieurs, on demande au sujet de mettre le bout de son index sur le bout de son nez (ou sur le lobe de son oreille) en partant de loin et le plus vite possible. Aux membres inférieurs, on demande au sujet allongé de mettre son talon d'un côté sur le genou de l'autre, le plus vite possible, puis de descendre le long de la crête tibiale. 4 - SENSIBILITÉ. L'examen est conduit de façon comparative (côté droit/ côté gauche) et éventuellement entre les membres inférieurs et les membres supérieurs. On étudie différentes sensibilités : - Lemniscale ; (tactile, profonde ou proprioceptive, le sens vibratoire – pallesthésie - à l'aide d'un diapason que l'on fait vibrer et que l'on pose sur les surfaces osseuses sous-cutanées). - Sensibilité thermo-algique (sensibilité à la douleur avec une épingle, sensibilité thermique avec des tubes remplis d'eau chaude ou de glace fondue). - Sensibilités élaborées que je ne détaillerai pas ici. 5 - NERFS CRÂNIENS ET VOIES VISUELLES. Je ne détaille pas l’examen nerf crânien par nerf crânien. Il y en a douze paires, chacune avec un rôle différent. L’examen est là encore comparatif droite / gauche et concerne le visage (motricité, sensibilité), mais aussi certaines fonctions comme la déglutition, l’équilibre, l’audition, la vue. 6 - SPHINCTERS. L'interrogatoire s'enquiert d'éventuels troubles sphinctériens et génitaux : mictions difficiles (dysurie) ou trop nombreuses (pollakiurie), troubles de l'érection, contrôle des selles. 7 - VIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVES. Dr. Sandrine Wiertlewski. Neurologue - CHU de Nantes.