La sclérose en What ?
La sclérose en plaques, c’est plus de 110 000 cas en France
et autant de malentendus sur cette maladie.
Les traitements
Nathalie Testard et David Laplaud
CHU de Nantes

Il existe 2 grands types de traitements dans la SEP :
- le traitement des poussées ;
- le traitement de fond.

Le traitement des poussées

Il s’agit d’un traitement de corticoïdes à fortes doses (bolus) dont le but est de diminuer rapidement l’inflammation et faire régresser les symptômes récents. Ils permettent de diminuer la durée et l’intensité des symptômes.

Les corticoïdes s’administrent sur une durée de 3 ou 5 jours selon les symptômes et les patients. Le plus souvent, ils sont donnés sur 3 jours et 5 jours dans les poussées graves.

Il existe également plusieurs possibilités d’administration des corticoïdes en intraveineux (IV) et par voie orale avec la même efficacité.

La décision d’administration, de durée et de forme (IV ou orale) est prise par le neurologue au cas par cas.

Les corticoïdes étant de puissants anti-inflammatoires, un bilan biologique et une analyse d’urine sont à faire avant de les prendre afin de s’assurer de l’absence d’infection.

Sur une administration courte, il y a peu d’effet secondaire. On retrouve néanmoins des troubles du sommeil avec une insomnie, un risque d’infection (limité par la prise de sang et l’examen clinique avant les corticoïdes), une baisse du potassium.

On peut ressentir en cas d’administration IV un gout métallique dans la bouche le temps de la perfusion.

Le traitement de fond

Il s’agit de traitements immunomodulateurs ou immunosuppresseurs.
Leur but est de limiter la fréquence (ou faire disparaître) les poussées mais aussi l’apparition de nouvelles lésions à l’IRM.

Ils sont classées en traitement de :
- 1ère ligne : injectables (Acétate de Glatiramer, Interferons) ou oraux (Tériflunomide ou Dimethyl fumarate)
- 2ème ligne : injectables (Natalizumab, Mitoxantrone, Ocrelizumab) ou oraux (Fingolimod, Cladribine)
- 3ème ligne : injectables (Rituximab, Alemtuzumab), greffe de cellules souches hématopoïétiques

Comme ils baissent l’immunité, ils nécessitent une surveillance biologique, en particulier des globules blancs (lymphocytes) et pour les traitements de 2ème et 3ème ligne, un bilan pré-thérapeutique large.

Ils sont surtout utilisés dans les formes de sclérose en plaques rémittente récurrente.

Traitements de 1ère ligne

Ils sont mis en place en première intention, sauf dans les formes agressives.

Acétate de Glatiramère (Copaxone®) : il s'agit d'un traitement immunomodulateur par voie injectable en sous-cutané de façon quotidienne ou 3 fois/semaine. Les effets secondaires principaux sont des réactions au point d'injection. Il s'agit d'un traitement possible pendant la grossesse.

Interferon (Avonex®, Plegridy®, Betaferon®) : il s'agit d'un traitement immunomodulateur par voie injectable en sous-cutané ou intramusculaire 3 fois/semaine ou 1 fois/semaine ou tous les 15 jours. Les effets secondaires les plus fréquents sont des syndromes pseudo-grippaux dans les suites des injections.

Teriflunomide (Aubagio®) : il s'agit d'un traitement immunosuppresseur oral en 1 prise/jour; nécessite une contraception efficace (traitement tératogène) et une surveillance biologique (risque de toxicité hépatique).

Diméthyl fumarate (Tecfidera®) : il s'agit d'un traitement immunosuppresseur oral avec 2 prises/jour. Il nécessite une surveillance biologique en raison d'un risque de lymphopénie prolongée et de toxicité hépatique. Suite à cette lymphopénie, il peut y avoir des complications infectieuses parfois graves.

Traitements de 2ème ligne

Ce sont des traitements mis en place d'emblée dans les formes graves cliniquement/radiologiquement ou en cas d'évolution de la pathologie (poussées ou nouvelles lésions IRM) sous traitement de première ligne.
Ils nécessitent un bilan pré-thérapeutique large pour limiter les complications.

Figolimod (Gilenya®) : il s'agit d’un traitement immunosuppresseur oral entrainant une séquestration des lymphocytes dans les ganglions (limitant donc leur passage à travers la barrière hémato-encéphalique en diminuant le nombre de lymphocytes circulants) à raison d'une prise par jour. La première administration se fait en hospitalisation de jour pour surveillance en raison d'effets secondaires cardiologiques (réduction de la fréquence cardiaque). Il nécessite une surveillance biologique régulière (lymphopénie secondaire) et une surveillance ophtalmologique.

Natalizumab (Tysabri®) : il s'agit d'un traitement bloquant le passage des lymphocytes à travers la barrière hémato-encéphalique. C'est un traitement injectable à raison d'une injection intraveineuse/mois avec une surveillance biologique pour la tolérance du traitement (bilan hépatique et leucocytes). C'est un traitement bien toléré dont la complication la plus grave est la leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) dont le risque augmente en cas de sérologie JC virus positive et de l'index JC ainsi qu'avec le nombre d'injections. Ce risque est évalué par prise de sang et IRM et en cas de risque élevé, il est discuté d'un arrêt du traitement.

Mitoxantrone : il s'agit d'un traitement cytotoxique de type chimiothérapie administré par voie intraveineuse, à l’hôpital à raison d'une fois par mois. Il nécessite une surveillance biologique en raison d'un risque d'aplasie (baisse du taux de globules blancs) et une surveillance cardiologique régulière.

Ocrelizumab : ce traitement n’est pas encore disponible (mai 2018) mais devrait l’être dans les prochains mois. Il s’agit d’un anticorps qui cible et permet de détruire une partie du système immunitaire représenté par les lymphocytes B. Il s’administre en une perfusion tous les 6 mois au cours d’une hospitalisation en hôpital de jour. Il est bien toléré avec parfois des réactions à la perfusion qui nécessitent une surveillance hospitalière.

Cladribine : ce traitement n’est pas encore disponible (mai 2018) mais devrait l’être dans les prochains mois. Le traitement se prend par voie orale sous forme de cycles, deux semaines de traitement la première année puis deux semaines la deuxième année. Une surveillance biologique rigoureuse est indispensable.

Traitements de 3ème ligne

Comme les traitements de 2ème ligne, ils sont utilisés d'emblée dans les formes agressives ou en cas d'échec de traitement de 2ème ligne. Ils nécessitent également un bilan préthérapeutique large du fait de leur effet immunosuppresseur.

Rituximab : il s'agit d'un anticorps administré en intraveineux utilisé dans de nombreuses maladies (rhumatismes inflammatoires, maladies du sang) qui baisse le taux des lymphocytes B. Il s'administre à l'hôpital tous les 6 mois ; les 2 premières injections se font néanmoins à 15 jours d'intervalle. Il nécessite une surveillance biologique. Il y a eu peu de complication grave rapportée dans le cadre des SEP en dehors d'allergies ou réaction à la perfusion. Il s'agit d'un traitement vers lequel le choix se porte en cas de sérologie JC positive empêchant la mise en place du Natalizumab.

Alemtuzumab : il s'agit également d’un anticorps utilisé dans de rares cas de formes très agressives. Le traitement s'administre en intraveineux, en hospitalisation sur plusieurs jours. Il nécessite une surveillance clinique et radiologique du fait de complications autoimmunes et hématologiques.

Greffe de cellules souches hématopoïétiques : le traitement consiste à détruire complètement le système immunitaire du patient puis le remplacer grâce à ses propres cellules souches. Ce traitement, très lourd, nécessitant une hospitalisation de plusieurs semaines en secteur stérile hématologique n’est réalisé que dans de très rares cas en France.

Traitements des formes secondairement progressives

En cas de persistance de poussées, on peut envisager de mettre en place/poursuivre les traitements des formes rémittentes récurrentes. Il existe d'autres traitements immunosuppresseurs utilisés spécifiquement dans les formes secondairement progressives, en particulier en cas de poussées persistantes ou d'activité de la maladie à l'imagerie comme :

Mycofénolate Mefétyl (Cellcept®) qui est un traitement immunosuppresseur oral nécessitant une surveillance biologique. C'est un médicament aussi utilisé dans le cas de greffes d'organe.

Ciclophosphamide (Endoxan®) qui est une chimiothérapie intraveineuse. L'administration de ce traitement se fait de façon mensuelle à l'hôpital avec un nombre limité d'injection en raison d'une toxicité sanguine et d'un risque tumoral.

Traitements des formes primitivement progressives

À ce jour, un seul traitement immunosuppresseur peut être prescrit dans cette forme de maladie : l’Ocrelizumab.

Il est réservé aux patients ayant une forme active de SEP progressive, c’est-à-dire qui font soit des poussées soit qui ont une aggravation de leur lésion sur une IRM récente. Il s’agit d’un anticorps qui cible et permet de détruire une partie du système immunitaire représenté par les lymphocytes B. Il s’administre en une perfusion tous les 6 mois au cours d’une hospitalisation en hôpital de jour. Il est bien toléré avec parfois des réactions à la perfusion qui nécessitent une surveillance hospitalière.

Un autre traitement peut être prescrit dans le cadre d’une ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation), le Qizenday® (Biotine) qui est une vitamine donnée à forte dose par voie orale. Le traitement est très bien toléré. Attention il peut engendrer des faux résultats sur des prises de sang. Ce traitement est encore en cours d’évaluation avec une étude aux USA. En France, la première étude a montré une amélioration de 12% environ des patients traités.

Article publié en mai 2018.