Les traitements de la sclérose en plaques.

Il existe 2 grands types de traitements dans la SEP (Sclérose En Plaques) :
- le traitement des poussées ;
- le traitement de fond.

Le traitement des poussées.

Il s’agit d’un traitement de corticoïdes à fortes doses (bolus) dont le but est de diminuer rapidement l’inflammation et faire régresser les symptômes récents. Ils permettent de diminuer la durée et l’intensité des symptômes.

Les corticoïdes s’administrent sur une durée de 3 ou 5 jours selon les symptômes et les patients. Le plus souvent, ils sont donnés sur 3 jours et 5 jours dans les poussées graves.

Il existe également plusieurs possibilités d’administration des corticoïdes en intraveineux (IV) et par voie orale avec la même efficacité.

La décision d’administration, de durée et de forme (IV ou orale) est prise par le neurologue au cas par cas.

Les corticoïdes étant de puissants anti-inflammatoires, un bilan biologique et une analyse d’urine sont à faire avant de les prendre afin de s’assurer de l’absence d’infection.

Sur une administration courte, il y a peu d’effet secondaire. On retrouve néanmoins des troubles du sommeil avec une insomnie, un risque d’infection (limité par la prise de sang et l’examen clinique avant les corticoïdes), une baisse du potassium.

On peut ressentir en cas d’administration IV un gout métallique dans la bouche le temps de la perfusion.

Le traitement de fond.

Il s’agit de traitements immunomodulateurs ou immunosuppresseurs.
Leur but est de limiter la fréquence (ou faire disparaître) les poussées mais aussi l’apparition de nouvelles lésions à l’IRM.

Ils sont classés en 2 grands groupes en fonction de leur efficacité :

-Les traitements d’efficacité modérée qui comprennent :
Les traitements injectables ou de plateforme (Acétate de Glatiramère, Interferons) et les traitements oraux (Tériflunomide ou Diméthyl fumarate).

-Les traitements de haute efficacité :
Injectables (Natalizumab, Ocrelizumab) ou oraux (Fingolimod, Ponesimod, Cladribine).

Lorsque les patients échappent à ces traitements on peut être amené à prescrire (rarement) des traitements de secours essentiellement composés de la Mitoxantrone, et de greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Comme ils baissent l’immunité, ils nécessitent une surveillance biologique, en particulier des globules blancs (lymphocytes) et un bilan pré-thérapeutique large.

Ils sont surtout utilisés dans les formes de sclérose en plaques rémittente récurrente mais on peut aussi les prescrire dans les formes secondairement progressives, lorsqu’il existe une activité de la maladie associée (présence de poussée et/ou de nouvelles lésions en IRM).

Traitements d’efficacité modérée.

Ils sont mis en place lorsque la maladie est peu active, sans facteurs de mauvais pronostic.

Acétate de Glatiramère (Copaxone^®) : il s'agit d'un traitement immunomodulateur par voie injectable en sous-cutané 3 fois/semaine. Les effets secondaires principaux sont des réactions au point d'injection. Il s'agit d'un traitement possible pendant la grossesse.

Interferon (Avonex^®, Rebif^®, Extavia^®, Plegridy^®, Betaferon^®) : il s'agit d'un traitement immunomodulateur par voie injectable en sous-cutané ou intramusculaire 3 fois/semaine ou 1 fois/semaine ou tous les 15 jours. Les effets secondaires les plus fréquents sont des syndromes pseudo-grippaux dans les suites des injections. Il s'agit d'un traitement possible pendant la grossesse.

Teriflunomide (Aubagio^®) : il s'agit d'un traitement immunosuppresseur oral en 1 prise/jour ; nécessite une contraception efficace (traitement tératogène) et une surveillance biologique (risque de toxicité hépatique).

Diméthyl fumarate (Tecfidera^®) : il s'agit d'un traitement immunosuppresseur oral avec 2 prises/jour. Il nécessite une surveillance biologique en raison d'un risque de lymphopénie prolongée. Suite à cette lymphopénie, il peut y avoir des complications infectieuses parfois graves.

Traitements de haute efficacité.

Ce sont des traitements mis en place d'emblée dans les formes graves cliniquement/radiologiquement ou lorsque les patients présentent des facteurs de mauvais pronostic sur le bilan initial ou en cas d'évolution de la pathologie (poussées ou nouvelles lésions IRM) sous traitement d’efficacité modérée.
Ils nécessitent un bilan pré-thérapeutique large pour limiter les complications.

Les inhibiteurs de sphingosine 1-phopshate (Fingolimod [Gilenya^®], Ponesimod [Ponvory^®]) : il s'agit d’un traitement immunosuppresseur oral entrainant une séquestration des lymphocytes dans les ganglions (limitant donc leur passage à travers la barrière hémato-encéphalique en diminuant le nombre de lymphocytes circulants) à raison d'une prise par jour. La première administration se fait en hospitalisation de jour pour surveillance en raison d'effets secondaires cardiologiques (réduction de la fréquence cardiaque) pour le Fingolimod. Il n’est pas nécessaire d’hospitaliser le patient pour le Siponimod. Ces traitements nécessitent une surveillance biologique régulière (lymphopénie secondaire) et une surveillance ophtalmologique.

Cladribine [Mavenclad^®] : Le traitement se prend par voie orale sous forme de cycles, deux semaines de traitement la première année puis deux semaines la deuxième année. Une surveillance biologique rigoureuse est indispensable.

Natalizumab (Tysabri^®) : il s'agit d'un traitement bloquant le passage des lymphocytes à travers la barrière hémato-encéphalique. C'est un traitement injectable à raison d'une injection intraveineuse/mois ou de deux injections sous-cutanée par mois, avec une surveillance biologique pour la tolérance du traitement (bilan hépatique et leucocytes). Il peut être administré à domicile sous couvert d’une HAD. C'est un traitement bien toléré dont la complication la plus grave est la leucoencéphalite multifocale progressive (LEMP) dont le risque augmente en cas de sérologie JC virus positive et de l'index JC ainsi qu'avec le nombre d'injections. Ce risque est évalué par prise de sang et IRM et en cas de risque élevé, il est proposé un arrêt du traitement.

Ocrelizumab (Ocrevus^®) : il s’agit d’un anticorps qui cible et détruit les lymphocytes B. Il s’administre en une perfusion tous les 6 mois au cours d’une hospitalisation en hôpital de jour. Il est bien toléré avec parfois des réactions à la perfusion qui nécessitent une surveillance hospitalière de quelques heures. Il est très utilisé chez les patients ayant une forme agressive de SEP et chez qui on ne peut donner de Natalizumab.

Ofatumumab (Kesimpta^®) : Il s’agit d’un traitement équivalent à l’Ocrelizumab. C’est un anticorps ciblant les lymphocytes B. Il s’administre par voie sous-cutanée tous les mois, à domicile.

Traitements de secours.

Ces traitements sont très rarement utilisés. On peut être amené à les prescrire en cas d’échappement à un traitement de haute efficacité (poussées, présence de nouvelles lésions). Ils nécessitent également un bilan préthérapeutique large du fait de leur effet immunosuppresseur.

Mitoxantrone : il s'agit d'un traitement cytotoxique de type chimiothérapie administré par voie intraveineuse, à l’hôpital à raison d'une fois par mois. Il nécessite une surveillance biologique en raison d'un risque d'aplasie (baisse du taux de globules blancs) et une surveillance cardiologique régulière.

Greffe de cellules souches hématopoïétiques : le traitement consiste à détruire complètement le système immunitaire du patient puis le remplacer grâce à ses propres cellules souches. Ce traitement est assez lourd, et nécessite une hospitalisation d’une dizaine de jours en secteur stérile hématologique dûe à l’aplasie associée au traitement et au risque d’infection opportuniste. Il n’est réalisé que dans de très rares cas en France, dans des centres spécialisés.

Traitements des formes secondairement progressives.

En cas de persistance de poussées, on peut envisager de mettre en place/poursuivre les traitements des formes rémittentes récurrentes. Il existe d'autres traitements immunosuppresseurs utilisés spécifiquement dans les formes secondairement progressives, en particulier en cas de poussées persistantes ou d'activité de la maladie à l'imagerie comme :

L'Ocrelizumab : cf plus haut. Ce traitement peut être prescrit dans les formes secondairement progressives "actives" c'est-à-dire avec des poussées ou avec apparition de nouvelles lésions en IRM.

Mycofénolate Mofétyl (Cellcept^®) qui est un traitement immunosuppresseur oral nécessitant une surveillance biologique. C'est un médicament aussi utilisé dans le cas de greffes d'organe. Il est de moins en moins utilisé.

Traitements des formes primitivement progressives.
À ce jour, un seul traitement immunosuppresseur peut être prescrit dans cette forme de maladie : l’Ocrelizumab. Son efficacité a été démontrée mais elle est faible, avec un ralentissement de la progression du handicap d'environ 20%. Il n'est pas remboursé en France dans cette indication. On utilise alors le Rituximab qui a des propriétés proches.

Rituximab : On le réserve aux patients ayant une forme active de SEP progressive, c’est-à-dire qui font soit des poussées soit qui ont une aggravation de leur lésion sur une IRM récente. Il s’agit d’un anticorps qui cible et permet de détruire une partie du système immunitaire représenté par les lymphocytes B. Il est utilisé dans de nombreuses maladies inflammatoires (rhumatismes inflammatoires, maladies du sang). Il s’administre en une perfusion tous les 6 mois au cours d’une hospitalisation en hôpital de jour. Il est bien toléré avec parfois des réactions à la perfusion qui nécessitent une surveillance hospitalière.

Nathalie Testard et David Laplaud. Mise à jour août 2023

Il existe 2 grands types de traitements dans la SEP (Sclérose En Plaques) : - le traitement des poussées ; - le traitement de fond. Le traitement des poussées. Il s’agit d’un traitement de corticoïdes à fortes doses (bolus) dont le but est de diminuer rapidement l’inflammation et faire régresser les symptômes récents. Ils permettent de diminuer la durée et l’intensité des symptômes. Les corticoïdes s’administrent sur une durée de 3 ou 5 jours selon les symptômes et les patients. Le plus souvent, ils sont donnés sur 3 jours et 5 jours dans les poussées graves. Il existe également plusieurs possibilités d’administration des corticoïdes en intraveineux (IV) et par voie orale avec la même efficacité. La décision d’administration, de durée et de forme (IV ou orale) est prise par le neurologue au cas par cas. Les corticoïdes étant de puissants anti-inflammatoires, un bilan biologique et une analyse d’urine sont à faire avant de les prendre afin de s’assurer de l’absence d’infection. Sur une administration courte, il y a peu d’effet secondaire. On retrouve néanmoins des troubles du sommeil avec une insomnie, un risque d’infection (limité par la prise de sang et l’examen clinique avant les corticoïdes), une baisse du potassium. On peut ressentir en cas d’administration IV un gout métallique dans la bouche le temps de la perfusion. Le traitement de fond. Il s’agit de traitements immunomodulateurs ou immunosuppresseurs. Leur but est de limiter la fréquence (ou faire disparaître) les poussées mais aussi l’apparition de nouvelles lésions à l’IRM. Ils sont classés en 2 grands groupes en fonction de leur efficacité : -Les traitements d’efficacité modérée qui comprennent : Les traitements injectables ou de plateforme (Acétate de Glatiramère, Interferons) et les traitements oraux (Tériflunomide ou Diméthyl fumarate). -Les traitements de haute efficacité : Injectables (Natalizumab, Ocrelizumab) ou oraux (Fingolimod, Ponesimod, Cladribine). Lorsque les patients échappent à ces traitements on peut être amené à prescrire (rarement) des traitements de secours essentiellement composés de la Mitoxantrone, et de greffe de cellules souches hématopoïétiques. Comme ils baissent l’immunité, ils nécessitent une surveillance biologique, en particulier des globules blancs (lymphocytes) et un bilan pré-thérapeutique large. Ils sont surtout utilisés dans les formes de sclérose en plaques rémittente récurrente mais on peut aussi les prescrire dans les formes secondairement progressives, lorsqu’il existe une activité de la maladie associée (présence de poussée et/ou de nouvelles lésions en IRM). Traitements d’efficacité modérée. Ils sont mis en place lorsque la maladie est peu active, sans facteurs de mauvais pronostic. Acétate de Glatiramère (Copaxone®) : il s'agit d'un traitement immunomodulateur par voie injectable en sous-cutané 3 fois/semaine. Les effets secondaires principaux sont des réactions au point d'injection. Il s'agit d'un traitement possible pendant la grossesse. Interferon (Avonex®, Rebif®, Extavia®, Plegridy®, Betaferon®) : il s'agit d'un traitement immunomodulateur par voie injectable en sous-cutané ou intramusculaire 3 fois/semaine ou 1 fois/semaine ou tous les 15 jours. Les effets secondaires les plus fréquents sont des syndromes pseudo-grippaux dans les suites des injections. Il s'agit d'un traitement possible pendant la grossesse. Teriflunomide (Aubagio®) : il s'agit d'un traitement immunosuppresseur oral en 1 prise/jour ; nécessite une contraception efficace (traitement tératogène) et une surveillance biologique (risque de toxicité hépatique). Diméthyl fumarate (Tecfidera®) : il s'agit d'un traitement immunosuppresseur oral avec 2 prises/jour. Il nécessite une surveillance biologique en raison d'un risque de lymphopénie prolongée. Suite à cette lymphopénie, il peut y avoir des complications infectieuses parfois graves. Traitements de haute efficacité. Ce sont des traitements mis en place d'emblée dans les formes graves cliniquement/radiologiquement ou lorsque les patients présentent des facteurs de mauvais pronostic sur le bilan initial ou en cas d'évolution de la pathologie (poussées ou nouvelles lésions IRM) sous traitement d’efficacité modérée. Ils nécessitent un bilan pré-thérapeutique large pour limiter les complications. Les inhibiteurs de sphingosine 1-phopshate (Fingolimod [Gilenya®], Ponesimod [Ponvory®]) : il s'agit d’un traitement immunosuppresseur oral entrainant une séquestration des lymphocytes dans les ganglions (limitant donc leur passage à travers la barrière hémato-encéphalique en diminuant le nombre de lymphocytes circulants) à raison d'une prise par jour. La première administration se fait en hospitalisation de jour pour surveillance en raison d'effets secondaires cardiologiques (réduction de la fréquence cardiaque) pour le Fingolimod. Il n’est pas nécessaire d’hospitaliser le patient pour le Siponimod. Ces traitements nécessitent une surveillance biologique régulière (lymphopénie secondaire) et une surveillance ophtalmologique. Cladribine [Mavenclad®] : Le traitement se prend par voie orale sous forme de cycles, deux semaines de traitement la première année puis deux semaines la deuxième année. Une surveillance biologique rigoureuse est indispensable. Natalizumab (Tysabri®) : il s'agit d'un traitement bloquant le passage des lymphocytes à travers la barrière hémato-encéphalique. C'est un traitement injectable à raison d'une injection intraveineuse/mois ou de deux injections sous-cutanée par mois, avec une surveillance biologique pour la tolérance du traitement (bilan hépatique et leucocytes). Il peut être administré à domicile sous couvert d’une HAD. C'est un traitement bien toléré dont la complication la plus grave est la leucoencéphalite multifocale progressive (LEMP) dont le risque augmente en cas de sérologie JC virus positive et de l'index JC ainsi qu'avec le nombre d'injections. Ce risque est évalué par prise de sang et IRM et en cas de risque élevé, il est proposé un arrêt du traitement. Ocrelizumab (Ocrevus®) : il s’agit d’un anticorps qui cible et détruit les lymphocytes B. Il s’administre en une perfusion tous les 6 mois au cours d’une hospitalisation en hôpital de jour. Il est bien toléré avec parfois des réactions à la perfusion qui nécessitent une surveillance hospitalière de quelques heures. Il est très utilisé chez les patients ayant une forme agressive de SEP et chez qui on ne peut donner de Natalizumab. Ofatumumab (Kesimpta®) : Il s’agit d’un traitement équivalent à l’Ocrelizumab. C’est un anticorps ciblant les lymphocytes B. Il s’administre par voie sous-cutanée tous les mois, à domicile. Traitements de secours. Ces traitements sont très rarement utilisés. On peut être amené à les prescrire en cas d’échappement à un traitement de haute efficacité (poussées, présence de nouvelles lésions). Ils nécessitent également un bilan préthérapeutique large du fait de leur effet immunosuppresseur. Mitoxantrone : il s'agit d'un traitement cytotoxique de type chimiothérapie administré par voie intraveineuse, à l’hôpital à raison d'une fois par mois. Il nécessite une surveillance biologique en raison d'un risque d'aplasie (baisse du taux de globules blancs) et une surveillance cardiologique régulière. Greffe de cellules souches hématopoïétiques : le traitement consiste à détruire complètement le système immunitaire du patient puis le remplacer grâce à ses propres cellules souches. Ce traitement est assez lourd, et nécessite une hospitalisation d’une dizaine de jours en secteur stérile hématologique dûe à l’aplasie associée au traitement et au risque d’infection opportuniste. Il n’est réalisé que dans de très rares cas en France, dans des centres spécialisés. Traitements des formes secondairement progressives. En cas de persistance de poussées, on peut envisager de mettre en place/poursuivre les traitements des formes rémittentes récurrentes. Il existe d'autres traitements immunosuppresseurs utilisés spécifiquement dans les formes secondairement progressives, en particulier en cas de poussées persistantes ou d'activité de la maladie à l'imagerie comme : L'Ocrelizumab : cf plus haut. Ce traitement peut être prescrit dans les formes secondairement progressives "actives" c'est-à-dire avec des poussées ou avec apparition de nouvelles lésions en IRM. Mycofénolate Mofétyl (Cellcept®) qui est un traitement immunosuppresseur oral nécessitant une surveillance biologique. C'est un médicament aussi utilisé dans le cas de greffes d'organe. Il est de moins en moins utilisé. Traitements des formes primitivement progressives. À ce jour, un seul traitement immunosuppresseur peut être prescrit dans cette forme de maladie : l’Ocrelizumab. Son efficacité a été démontrée mais elle est faible, avec un ralentissement de la progression du handicap d'environ 20%. Il n'est pas remboursé en France dans cette indication. On utilise alors le Rituximab qui a des propriétés proches. Rituximab : On le réserve aux patients ayant une forme active de SEP progressive, c’est-à-dire qui font soit des poussées soit qui ont une aggravation de leur lésion sur une IRM récente. Il s’agit d’un anticorps qui cible et permet de détruire une partie du système immunitaire représenté par les lymphocytes B. Il est utilisé dans de nombreuses maladies inflammatoires (rhumatismes inflammatoires, maladies du sang). Il s’administre en une perfusion tous les 6 mois au cours d’une hospitalisation en hôpital de jour. Il est bien toléré avec parfois des réactions à la perfusion qui nécessitent une surveillance hospitalière. Nathalie Testard et David Laplaud. Mise à jour août 2023